私は貴社との取引に伴い、以下の事項を遵守することを誓約します。

第１条（反社会的勢力に関する事項）

1. 私は、以下に定める反社会的勢力に該当しないこと、又はそれらと関係がないことを表明し、将来に亘っても該当しないことを誓約します。

①下記のいずれかに該当する者又は団体
（１）暴力団
（２）暴力団員
（３）暴力団準構成員
（４）暴力団関係企業
（５）総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等
（６）その他前各号に準ずる者

②下記のいずれかに該当する行為を行った者又は団体
（１）暴力的な要求行為
（２）法的な責任を超えた不当な要求行為
（３）取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
（４）風説を流布し、偽計又は威力を用いて相手方の信用を毀損し、又は相手方の業務を妨害する行為
（５）その他前各号に準ずる行為

2. 損害賠償義務

上記に違反して、反社会的勢力に該当することもしくは過去に該当していたことが判明した場合、私には、これにより貴社が被った一切の損害を賠償する義務があることを認めます。